Gośćmi programu 26 lutego 2024 r. byli: dr hab. Tomasz Sroka – adiunkt w Zakładzie Bioetyki i Prawa Medycznego Katedry Prawa Karnego Uniwersytetu Jagiellońskiego oraz dr hab. Agnieszka Barczak-Oplustil, prof. UJ – profesor w Katedrze Prawa Karnego Uniwersytetu Jagiellońskiego, redaktorzy i współautorzy Systemu Prawa Medycznego (Odpowiedzialność publicznoprawna. System Prawa Medycznego. Tom 6, red. A. Barczak-Oplustil, T. Sroka, Warszawa 2022).

Lekarze i inni pracownicy ochrony zdrowia są szczególnie zobowiązani do dbania o bezpieczeństwo zdrowotne obywateli. Podczas udzielania świadczeń zdrowotnych może dochodzić do tzw. błędów medycznych prowadzących do skutków w postaci uszczerbku na zdrowiu lub śmierci pacjenta. Takie skutki mogą jednak występować także wtedy, gdy lekarz lub inny pracownik ochrony zdrowia działa w pełni w zgodzie z regułami sztuki medycznej. W wyniku tego nie we wszystkich sytuacjach należy wiązać uszczerbek na zdrowiu lub śmierć pacjenta bezpośrednio z odpowiedzialnością karną personelu ochrony zdrowia, bowiem nie zawsze przypisanie skutku lub winy jest możliwe.

Dlaczego koncepcja no fault?

Koncepcja no fault, oznaczająca „bez winy” w kontekście prawa karnego, jest jednak bardziej zakorzeniona w prawie cywilnym. Dotyczy głównie możliwości dochodzenia roszczeń cywilnoprawnych bez konieczności pociągania do odpowiedzialności samego lekarza. Ponadto dotyczy przypadków, w których mimo dopuszczenia się tzw. błędu medycznego przez lekarza, skutkującego uszczerbkiem na zdrowiu lub śmiercią pacjenta, nie pociąga się go do odpowiedzialności karnej.

Tomasz Sroka podał dwie sytuacje związane z koncepcją no fault w perspektywie prawa karnego. W pierwszej sytuacji dochodzi do całkowitego wyłączenia odpowiedzialności karnej lekarza z uwagi na brak jego winy, a więc brak możliwości przypisania odpowiedzialności za popełniony czyn zabroniony. Wówczas odpowiedzialność może być egzekwowana w innych dziedzinach prawa. W drugiej sytuacji dochodzi do przeniesienia odpowiedzialności karnej z lekarza na podmiot zbiorowy, czyli w tym kontekście podmiot leczniczy, taki jak np. szpital lub przychodnia. W koncepcji no fault odpowiedzialność karna podmiotu zbiorowego bazuje na czynie zabronionym lekarza, za który sam odpowiada i który jest dodatkowo przypisywany temu podmiotowi zbiorowemu. Finalnie zatem, w perspektywie prawa medycznego, przy ocenie odpowiedzialności podmiotu zbiorowego konieczna jest ocena odpowiedzialności lekarza – choć niewykluczone jest przypisanie odpowiedzialności tylko podmiotowi zbiorowemu, bez przypisywania odpowiedzialności indywidualnej lekarzowi.

Zasadność wyłączania odpowiedzialności karnej lekarzy za dopuszczenie się tzw. błędu medycznego jest argumentowana na wielu płaszczyznach. Lekarze podejmują z natury ryzykowne zachowania, ponieważ udzielanie świadczeń zdrowotnych zawsze wiąże się z jakimś ryzykiem dla pacjenta. Czasami nawet wymaga się od lekarzy swego rodzaju odwagi w podejmowaniu takich ryzykownych zachowań, żeby uchronić zdrowie lub życie pacjenta. Skoro zatem obliguje się lekarzy do ryzykownych zachowań, to należy ich zwolnić, chociażby częściowo, z odpowiedzialności karnej lub ją złagodzić.

W pewnym zakresie jest to również dbałość o personel ochrony zdrowia, bowiem prowadzenie postępowań w przedmiocie odpowiedzialności karnej lekarzy ma efekt mrożący dla samych lekarzy, jak i osób, które zamierzają w przyszłości podjąć ten zawód.

Tomasz Sroka wskazał, że odpowiedzialność karna zniechęca do raportowania tzw. błędów medycznych, dlatego jest środkiem przeciwskutecznym.

Może to prowadzić do trudności związanych z kształceniem lekarzy, a w szczególności specjalistów w konkretnych dziedzinach medycyny, które nadzwyczaj wiążą się z narażeniem na ponoszenie odpowiedzialności karnej. W szczególności w prawie medycznym istotą odpowiedzialności powinno być ujawnianie powodów tzw. błędów medycznych w poszczególnych przypadkach, aby można było ich unikać w przyszłości.

Błąd medyczny a obiektywne przypisanie skutku

W kontekście ponoszenia odpowiedzialności karnej problemy sprawia przypisanie lekarzowi skutku w postaci uszczerbku na zdrowiu lub śmierci pacjenta. Pierwszą przesłanką obiektywnego przypisania skutku jest związek przyczynowo-skutkowy, czyli konieczność udowodnienia, że działanie lekarza doprowadziło do określonego skutku. Okazuje się, że pomimo postępu w medycynie, w dalszym ciągu jest trudno, nawet przy pomocy ekspertów, uzyskać w toku postępowania karnego jednoznaczną informację, iż dany skutek wyniknął z konkretnego zachowania. Tomasz Sroka omawia szerzej to zagadnienie w swojej monografii (T. Sroka, Odpowiedzialność karna za niewłaściwe leczenie. Problematyka obiektywnego przypisania skutku, Warszawa 2013).

Jak tłumaczył Tomasz Sroka, z koncepcją no fault wiąże się wątpliwość, na czym powinno polegać niezgodne z prawem zachowanie lekarza – na naruszeniu jakiejkolwiek reguły sztuki medycznej, jakiejkolwiek zasady udzielania świadczeń zdrowotnych, czy jednak podstawą odpowiedzialności karnej powinno być karygodne, rażące naruszenie reguły postępowania. Powiązane jest to w konsekwencji z rozstrzygnięciem, czy do przypisania odpowiedzialności karnej powinno dochodzić w przypadku podjęcia zachowania, z którym wiąże się jakiekolwiek niebezpieczeństwo dla zdrowia lub życia pacjenta, czy tylko w przypadku sprowadzenia karygodnego, istotnego niebezpieczeństwa dla dobra prawnego.

Z orzecznictwa Europejskiego Trybunału Prawa Człowieka dotyczącego art. 2 Konwencji o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności, czyli prawa do ochrony życia, wynika, że jednym z pozytywnych obowiązków państwa jest zapewnienie dostępu do procedury wyjaśnienia przyczyny śmierci pacjenta, jeżeli są w tym zakresie jakieś wątpliwości. Celem takiej procedury ma być unikanie podobnych zdarzeń w przyszłości. W adekwatnych przypadkach powinien być również zapewniony dostęp do procedury oceny odpowiedzialności osób, których zachowania mogły wiązać się ze śmiercią pacjenta. W orzecznictwie wyraźnie formułuje się stanowisko, że preferowany jest model odpowiedzialności cywilnej, a państwo nie ma obowiązku wdrażania modelu odpowiedzialności karnej, jeżeli tzw. błąd medyczny personelu ochrony zdrowia nie wykracza poza tzw. zwykły błąd (minor error). Z perspektywy standardu europejskiego, minimum dla stosowania prawa karnego jest dopuszczenie się rażącego tzw. błędu medycznego, rażącego naruszenia reguły postępowania. Nierażące tzw. błędy medyczne można oceniać w perspektywie odpowiedzialności zawodowej (dyscyplinarnej) lub – z punktu widzenia pacjenta – odpowiedzialności cywilnej.

Funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia to bardzo złożony mechanizm. Pacjent znajduje się bowiem w podmiocie leczniczym, w którym jest pod opieką wielu wyspecjalizowanych osób, współdziałających ze sobą. Do opieki wykorzystuje się specjalistyczny sprzęt, a udzielanie świadczeń zdrowotnych wiąże się z różnymi rozwiązaniami organizacyjnymi, natłokiem innych pacjentów oraz kwestiami finansowymi.

Zdaniem Tomasza Sroki aspekt organizacyjny niejednokrotnie wpływa na wystąpienie tzw. błędu medycznego, dlatego nie jest możliwa ocena zachowania jednej osoby w sposób wyizolowany od kontekstu sytuacyjnego.

Lekarz nie powinien ponosić odpowiedzialności za błędy państwa, jednak błędy państwa nie wyłączają odpowiedzialności lekarza za równoległe dopuszczenie się tzw. błędu medycznego.

Klauzula dobrego samarytanina, potrzebna?

Agnieszka Barczak-Oplustil wyjaśniła, że dopuszczenie się tzw. błędu medycznego przez lekarza nie oznacza automatycznie ponoszenia przez niego odpowiedzialności karnej za przestępstwo skutkowe. Sam fakt dopuszczenia się tzw. błędu medycznego nie przesądza, że lekarz spowodował określony skutek, ponieważ konieczna jest odpowiedź na pytanie, czy gdyby do tzw. błędu medycznego nie doszło, to skutek na pewno by nie nastąpił.

Sąd Najwyższy, na gruncie przypadku płonącego anioła, w postanowieniu z 15 lutego 2012 r. (sygn. II KK 193/11) wyraźnie stwierdził, że w kontekście przestępstw nieumyślnych niewystarczające jest samo naruszenie reguły postępowania (w przypadku lekarza – reguły sztuki medycznej), bowiem naruszenie tej reguły musi spowodować wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia skutku.

W przekonaniu Agnieszki Barczak-Oplustil uzasadnione jest interpretowanie w inny sposób przesłanek obiektywnego przypisania skutku w przypadku przestępstw umyślnych i nieumyślnych.

W ustawie z 28 października 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z przeciwdziałaniem sytuacjom kryzysowym związanym z wystąpieniem COVID-19 przewidziano w nadal obowiązującym art. 24 tzw. klauzulę dobrego samarytanina: „Nie popełnia przestępstwa, o którym mowa w art. 155 [nieumyślne spowodowanie śmierci – M.W.], art. 156 § 2 [nieumyślne spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu – M.W.], art. 157 § 3 [nieumyślne spowodowanie średniego lub lekkiego uszczerbku na zdrowiu – M.W.] lub art. 160 § 3 [nieumyślne narażenie człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu – M.W.] ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1444 i 1517), ten, kto w okresie ogłoszenia stanu zagrożenia epidemicznego albo stanu epidemii, udzielając świadczeń zdrowotnych na podstawie ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2020 r. poz. 514, 567, 1291 i 1493), ustawy z dnia 20 lipca 1950 r. o zawodzie felczera (Dz. U. z 2018 r. poz. 2150 oraz z 2020 r. poz. 1291), ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 562, 567, 945 i 1493), ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2020 r. poz. 882 i 2112) albo ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi w ramach zapobiegania, rozpoznawania lub leczenia COVID-19 i działając w szczególnych okolicznościach, dopuścił się czynu zabronionego, chyba że spowodowany skutek był wynikiem rażącego niezachowania ostrożności wymaganej w danych okolicznościach”.

Agnieszka Barczak-Oplustil tłumaczyła, że zacytowany art. 24 nie jest potrzebny, ponieważ w prawie karnym przewidziano bardzo wiele instrumentów pozwalających wymierzyć sprawiedliwą odpowiedzialność karną, a jednocześnie ją wykluczyć w sytuacjach, gdy lekarz nie powinien być do niej pociągnięty. Począwszy od obiektywnego przypisania skutku, przez społeczną szkodliwość czynu, aż po winę. Koncepcja no fault natomiast przewiduje, że rażące naruszenie reguły postępowania wyklucza możliwość uwolnienia lekarza od odpowiedzialności karnej. Instrumenty prawa karnego pozwalają również w takim przypadku wyłączyć odpowiedzialność karną lekarza, jeżeli towarzyszyły mu szczególne okoliczności.

Przywołany art. 24 jest krytykowany także dlatego, że dotyczy udzielania świadczeń zdrowotnych w okresie stanu zagrożenia epidemicznego albo stanu epidemii, dodatkowo w szczególnych okolicznościach – podczas gdy wskazane stany epidemiczne są samoistnie szczególnymi okolicznościami. Ponadto nie jest w pełni klarowne, czy jest to kontratyp czy ekskulpant – jeżeli kontratyp, to wiąże się z potencjalnym wyłączeniem odpowiedzialności cywilnej.

W większości przypadków dostatecznie wystarczającym rozwiązaniem jest art. 1 § 3 k.k. („Nie popełnia przestępstwa sprawca czynu zabronionego, jeżeli nie można mu przypisać winy w czasie czynu”), z którego wynika niemożność przypisania winy bez potrzeby odwoływania się do regulacji szczegółowej. W doktrynie podkreśla się, że w zbyt małej liczbie przypadków tzw. błędów medycznych wykorzystywane są instrumenty przewidziane w Kodeksie karnym (E. Plebanek, Wyłączenie odpowiedzialności karnej za niewłaściwe leczenie w czasie pandemii COVID-19 a klauzula dobrego Samarytanina, „Palestra” 2021, nr 1–2, s. 60–79).

Prawo do obrony lekarza i korzyści dla pacjentów

Rozwiązania systemowe dotyczące koncepcji no fault są jednak potrzebne, aby umożliwić raportowanie tzw. błędów medycznych, dokładne wyjaśnienie każdego przypadku, a także możliwość uzyskania odszkodowania przez pacjenta bez konieczności wskazania, kto konkretnie dopuścił się tzw. błędu medycznego lub z czego wyniknął niekorzystny skutek. Z uwagi na prawo do obrony lekarza, złożenie wyjaśnień i dokładne opisanie konkretnego przypadku, z natury niekorzystne dla samego lekarza, może go zniechęcać do współpracy w tym zakresie. Za wadę koncepcji no fault można uznać fakt, że odszkodowanie dla pacjenta nie obciąża osoby, która mogła przyczynić się do wystąpienia danego skutku.

Agnieszka Barczak-Oplustil w odwołaniu do wyników przeprowadzonych badań wskazała, że tylko 7% spraw związanych z tzw. błędami medycznymi kończy się skazaniem przez sąd.

To jednocześnie jeden z argumentów przemawiających za tym, że nie ma potrzeby prowadzenia w tym zakresie tak dużej liczby spraw karnych, jeżeli tylko kilka procent z nich kończy się przypisaniem odpowiedzialności karnej. Wynika zarazem z tego, że system funkcjonuje prawidłowo, bowiem nie ma konieczności ograniczania odpowiedzialności karnej lekarzy, jeżeli tylko w 7% przypadków dochodzi do skazania. Każdorazowo należy jednak wyjaśnić jakie reguły postępowania zostały naruszone, jakie prawdopodobieństwo określonego przebiegu przyczynowo-skutkowego stworzyło naruszenie tych reguł, czy zgodne z regułami sztuki medycznej zachowanie zapobiegłoby skutkowi, a na koniec, czy w konkretnym przypadku można postawić lekarzowi zarzut winy.

Jeżeli system pełnego i szczegółowego raportowania ma służyć przede wszystkim temu, aby do tzw. błędów medycznych nie dochodziło w przyszłości (zauważalna korzyść dla pacjentów), to należy zachęcić lekarzy i innych pracowników ochrony zdrowia do dokładnego opisywania zaistniałych zdarzeń bez obawy ponoszenia odpowiedzialności karnej.

Według Agnieszki Barczak-Oplustil takie informacje powinny być objęte tajemnicą zawodową, aby nie mogły być przekazywane organom ścigania, co w pełni zapewni prawo do obrony lekarzom.

Najważniejszą kwestią jest edukacja, nie tylko społeczeństwa w zakresie korzyści wynikających z koncepcji no fault, ale także środowiska lekarskiego i prawniczego w zakresie opiniowania zdarzeń związanych z tzw. błędami medycznymi. Doświadczenie ostatnich lat uwidacznia, że „obecność prokuratora w szpitalu” powoduje mniejszą skłonność do podejmowania zachowań ryzykownych, aczkolwiek koniecznych, przez lekarzy. Dostosowanie do bezpiecznego standardu postępowania może wiązać się z mniejszym prawdopodobieństwem wystąpienia skutku w postaci uszczerbku na zdrowiu lub śmierci pacjenta, ale osiągnięcie wyższych celów społecznych w niektórych sytuacjach wymaga podjęcia racjonalnego ryzyka przez lekarza, przy zachowaniu gwarancji wynikających właśnie z koncepcji no fault.

#ŁĄCZYNASKARNE

Lekarze bez winy? – 26 lutego 2024 r., goście: dr hab. Tomasz Sroka i dr hab. Agnieszka Barczak-Oplustil, prof. UJ

Program popularnonaukowy ŁĄCZY NAS KARNE jest emitowany na żywo na YouTube, w sezonie 2024 w poniedziałki w godz. 20:00-21:00, oraz dostępny jako podcast na platformach streamingowych.

Kliknij i przeczytaj więcej o programie ŁĄCZY NAS KARNE.

Publikacja dofinansowana ze środków budżetu państwa, w ramach programu Ministra Edukacji i Nauki pod nazwą Społeczna odpowiedzialność nauki II. 

Autor: Mateusz Wiktorek – Wydział Prawa i Administracji Uniwersytetu Jagiellońskiego

Artykuł Lekarze bez winy? – ŁĄCZY NAS KARNE z dr. hab. Tomaszem Sroką i dr hab. Agnieszką Barczak-Oplustil, prof. UJ pochodzi z serwisu Karne24.com.